Турбулентность ритма сердца и мозговой натрийуретический пептид как предикторы жизнеугрожающих аритмий у больных ишемической болезнью сердца
Аннотация
Цель. Изучение прогностической значимости клинико-инструментальных данных, неинвазивных электрофизиологических показателей и нейрогуморальных маркеров в отношении опасных аритмических событий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при длительном наблюдении, а также во время и в ранние сроки после операций реваскуляризации миокарда.Материал и методы. В исследование были включены 97 пациентов с ИБС. Плановые операции реваскуляризации в течение периода наблюдения перенесли 60 больных. Всем пациентам выполнено стандартное эхокардиографическое исследование, суточное холтеровское мониторирование с вычислением микровольтной альтернации Т-волны, показателей электрокардиографии высокого разрешения (поздних желудочковых потенциалов, длительности фильтрованного QRS), длительности и суточной дисперсии интервала Q–T, турбулентности и вариабельности ритма сердца. Изучены результаты лабораторных исследований: креатинин, клиренс креатинина, мозговой натрийуретический пептид (BNP), NT-proBNP, С-реактивный белок и тропонин Т.
Результаты. В течение 25±11 мес наблюдения жизнеугрожающие аритмии были зарегистрированы у 11 (11%) пациентов. Эпизоды фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии во время операции реваскуляризации или в раннем послеоперационном периоде зарегистрированы у 8 (13%) из 60 прооперированных больных. По данным однофакторного анализа на развитие желудочковых тахиаритмий при длительном наблюдении влияли следующие показатели: чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе (P<0,05), злокачественные аритмии или синкопе в анамнезе (P<0,05), фракция выброса левого желудочка ≤ 47% (P<0,01), размер левого предсердия ≥ 4,7 см (P<0,05), индексированный размер левого предсердия (P=0,01), длительность фильтрованного QRS (P<0,05), турбулентность рит- ма сердца (χ2=6,2; P=0,01) и изолированно патологический показатель турбулентности – turbulence slope (TS) (χ2=9,5; P<0,01), BNP ≥ 158 пг/мл (P<0,01), NT-proBNP ≥ 787 пг/мл (χ2=4,4; P<0,05). Независимыми предикторами злокачественных аритмий при мультифакторном регрессионном анализе Кокса явились: желудочковые тахиаритмии или синкопальные состояния в анамнезе (ОШ [95% ДИ] 0,04: 0,05–0,28; P<0,01), патологический тест на турбулентность ритма сердца (ОШ [95% ДИ] 19,9: 2,2–178,7; P<0,01) и уровень мозгового натрийуретического пептида ≥ 158 пг/мл (ОШ [95% ДИ] 18,5: 2,9–116,8; P<0,01). Предикторами интраоперационных аритмий при однофакторном анализе послужили: поражение 3 и более коронарных артерий (ОР [95% ДИ] 2,0: 1,3–3,0; P<0,01) и стеноз ствола левой коронарной артерии (ОР [95%ДИ] 2,6: 1,5–4,7; P<0,01).
Заключение. Злокачественные аритмии в анамнезе, патологическая турбулентность ритма сердца и уровень мозгового натрийуретического пептида ≥ 158 пг/мл являются независимыми предикторами злокачественных желудочковых аритмий у больных ИБС при 2-летнем наблюдении. Среди исходных клинико-инструментальных и лабораторных характеристик больных, подвергающихся операциям реваскуляризации, лишь анатомия поражения коронарных артерий достоверно связана с развитием желудочковых тахиаритмий на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде.
Литература
1. Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Бойцов С.А., Бокерия О.Л., Голухова Е.З., Давтян К.В. и др. Клинические рекомендации попроведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических
устройств. М.: МАКС Пресс; 2013.
2. Fishman G.I., Chugh S.S., DiMarco J.P., Albert C.M., Anderson M.E., Bonow R.O. et al. Sudden cardiac death prediction and prevention:
report from a National Heart, Lung, and Blood Institute and Heart Rhythm Society Workshop. Circulation. 2010; 122: 2335–48.
3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Внезапная сердечная смерть. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
4. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L., Benjamin E.J., Berry J.D., Borden W.B. et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics–
2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013; 127 (1): 143–52.
5. Nichol G., Thomas E., Callaway C.W., Hedges J., Powell J.L., Aufderheide T.P. et al. Regional variation in out-of-hospital cardiac
arrest incidence and outcome. JAMA. 2008; 300: 1423–31.
6. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М., Ломидзе Н.Н., Хафизов Б.Б. Имплантируемые кардиовертеры-
дефибрилляторы: показания и отдаленные результаты клинического применения у больных жизнеугрожающими
аритмиями. Анналы аритмологии. 2005; 1: 51–7.
7. Громова О.И., Александрова С.А., Макаренко В.Н., Голухова Е.З. Современные предикторы жизнеугрожающих аритмий.
Креативная кардиология. 2012; 2: 30–46.
8. Epstein A.E., Di Marco J.P., Ellenbogen K.A., Estes N.A., Freedman R.A., Gettes L.S. et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update incorporated
into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and Heart Rhythm
Society. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61 (3): e6–e75.
9. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S., Daubert J.P., Higgins S.L., Klein H. et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation
Trial Investigators. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular
arrhythmia. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 1933–40.
10. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J., Klein H., Wilber D.J., Cannom D.S. et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II
Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N. Engl.
J. Med. 2002; 346: 877–83.
11. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B., Poole J.E., Packer D.L., Boineau R. et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT)
Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 225–37.
12. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Ревишвили А.Ш., Базаев В.А. Отчет о выполнении межведомственной программы РАМН
«Совершенствование методик профилактики, диагностики и лечения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца
(внезапная сердечная смерть)» на 2005–2008 гг. Анналы аритмологии. 2008; 4: 5–33.
13. Ghuran A., Reid F., La Rovere M.T., Schmidt G., Bigger J.T. Jr, Camm A.J. et al. Heart rate turbulence-based predictors of fatal and
nonfatal cardiac arrest (The Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction substudy). Am. J. Cardiol. 2002; 89: 184–90.
14. La Rovere M.T., Bigger J.T. Jr, Marcus F.I., Mortara A., Schwartz P.J. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of
total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction)
Investigators. Lancet. 1998; 351 (9101): 478–84.
15. Bauer A., Barthel P., Schneider R. Improved Stratification of Autonomic Regulation for risk prediction in post-infarction patients with preserved
left ventricular f unction (ISAR-Risk). Eur. Heart J. 2009; 30: 576–83.
16. Exner D.V., Kavanagh K.M., Slawnych M.P. Noninvasive Risk Assessment Early After a Myocardial Infarction: The REFINE Study.
J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50: 2275–84.
17. Huikuri H.V., Exner D.V. CARISMA and REFINE Investigators. Attenuated recovery of heart rate turbulence early after myocardial
infarction identifies patients at high risk for fatal or near-fatal arrhythmic events. Heart Rhythm. 2010; 7 (2): 229–35.
18. La Rovere M.T., Pinna G.D. Baroreflex sensitivity and heart rate variability in the identification of patient of risk for life-threatining
arrhythmias: implications for clinical trials. Circulation. 2001; 103: 2072–77.
19. Hoshida K., Miwa Y., Miyakoshi M., Tsukada T., Yusu S., Yoshino H. et al. Simultaneous assessment of T-wave alternans and heart
rate turbulence on holter electrocardiograms as predictors for serious cardiac events in patients after myocardial infarction. Circ. J.
2013; 77 (2): 432–8.
20. Maeda S., Nishizaki M., Yamawake N., Ashikaga T. Ambulatory ECG-Based T-wave alternans and heart rate turbulence predict high risk
of arrhythmic events in patients with old myocardial infarction. Circ J. 2009; 73: 2223–8.
21. Rubart M., Zipes D.P. Mechanisms of sudden cardiac death. J. Clin. Invest. 2005; 115: 2305–15.
22. Scott P.A., Barry J., Roberts P.R., Morgan J.M. Brain natriuretic peptide for the prediction of sudden cardiac death and ventricular
arrhythmias: a meta-analysis. Eur. J. Heart Fail. 2009; 11: 958–66.
23. Galante O., Zahger D., Wagshal A., Katz A., Amit G. Brain natriuretic peptide (BNP) level predicts long term ventricular arrhythmias in
patients with moderate to severe left ventricular dysfunction. Harefuah. 2012; 151 (1): 20–3.
24. Фарафонова Т.Н. Нарушения ритма сердца в ранние сроки после операции коронарного шунтирования на работающем
сердце: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.: 2006.
Об авторах
Голухова Елена Зеликовна, д. м. н., профессор, чл.-корр. РАМН, заведующий отделением;Громова Ольга Игоревна, аспирант, н. с.;
Мерзляков Вадим Юрьевич, д. м. н., заведующий отделением;
Шумков Константин Валерьевич, к. м. н., кардиохирург;
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева».
