Мультифокальный атеросклероз: проблема сочетанного атеросклеротического поражения коронарного и брахиоцефального бассейнов

Авторы: М.В. Авилова, Е.Д. Космачева *

Организация:
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Для корреспонденции: Сведения доступны для зарегистрированных пользователей.

Раздел: Общие вопросы кардиологии и кардиохирургии

Библиографическая ссылка: Креативная кардиология. 2013; (): -

Цитировать как: М.В. Авилова, Е.Д. Космачева *. Мультифокальный атеросклероз: проблема сочетанного атеросклеротического поражения коронарного и брахиоцефального бассейнов. Креативная кардиология. 2013; (): -. DOI:

Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, каротидные стенозы

Полнотекстовая версия:  

Аннотация

Пациенты с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий представляют большой интерес и являются предметом для непрекращающихся дискуссий, поскольку выбор тактики ведения сложен в связи с высоким риском таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда (ИМ) и церебральный инсульт. В отечественной и зарубежной литературе существует много работ, освещающих тот или иной метод хирургического лечения. Однако крупного контролируемого рандомизированного исследования не проводилось по причине сложности отбора пациентов. Решение о реваскуляризации сонных артерий должно приниматься коллегиально, с привлечением для участия в консилиуме невролога и хирургов, с учетом индивидуальных особенностей больного, а также основываться на специфическом уровне риска каждого пациента и опыте учреждения.

Текст статьи

Проблема мультифокального атеро­склероза в настоящее время чрезвычайно актуальна. Такие осложнения мультифо­кального атеросклероза, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и мозговой инсульт, являются основными причинами смерти и инвалидизации населения в развитых странах.

Встречаемость сочетанного поражения сонных и коронарных артерий, по данным

разных авторов, распределяется следующим образом: V. Aboyans и соавт. [1] сообщили о распространенности каротидных стено­зов с сужением просвета сосуда артерии более 50 % среди больных, которым плани­ровалось аортокоронарное шунтирование в 13,1 % случаев. I. Fukuda и соавт. [2] выяви­ли подобные каротидные стенозы у 14,3 % пациентов в популяции больных после АКШ, в исследовании A. Drohomirecka и соавт. [3] распространенность каротидных стенозов была еще выше — 18 %.

Известно, что при наличии гемодина­мически значимых стенозов сонных арте­рий ухудшается прогноз у пациентов с ИБС [4] в общей популяции (показатель выживаемости в течение 5 лет не превыша­ет 50 %) [5] и увеличивается риск возник­новения периоперационного инсульта и летального исхода у больных, подвергну­тых оперативному лечению [2, 6—9]. Сле­довательно, выявление асимптомных ка­ротидных стенозов помогает уточнить рис­ки для конкретного пациента и определить наиболее подходящую для него тактику ве­дения.

Таким образом, перед кардиологом при обследовании и лечении пациентов с кли­ническими проявлениями атеросклероза коронарных артерий возникает ряд вопро­сов:

1. Критерии, являющиеся показани­ем для обнаружения атеросклероза каро­тидных артерий.

2. Тактика ведения больных с соче­танным гемодинамически значимым стенозирующим поражением коронарного и брахиоцефального русла:

— консервативная терапия или опера­тивное лечение;

— метод реваскуляризации головного мозга и последовательность хирургической коррекции атеросклеротического пораже­ния двух артериальных бассейнов.

Предикторами, имеющими прогности­ческую ценность в выявлении атероскле­ротического поражения сонных артерий, являются:

— для односторонних стенозов каро­тидных артерий с сужением просвета сосу­да более 50 % — неблагоприятные церебро­васкулярные события в анамнезе, атеро­склероз артерий нижних конечностей, нестабильная стенокардия;

— для двухстороннего стеноза, если с одной стороны более 70 %, — инсульт в анамнезе, наличие стеноза ствола левой коронарной артерии и атеросклеротичес­кого поражения артерий нижних конечно­стей [3].

Скрининг включает в себя тщательный сбор анамнеза: наличие данных, подтверж­дающих транзиторные ишемические атаки (ТИА), эпизоды преходящей слепоты, пе­ренесенный ранее ишемический инсульт (ИИ), а также выявление неврологического дефицита, когнитивной дисфункции при осмотре больного, характерной аускульта­тивной картины (выслушивание шума над сонными артериями). Известно, что интен­сивность сосудистого шума убывает при увеличении степени стеноза, поэтому более опасен высокочастотный мягкий шум, ко­торый частично выслушивается в фазе диа­столы. Однако прогностическая ценность аускультативной картины невелика [10]. Поданным V Aboyans и соавт. [1], в 78 % слу­чаев диагностированный стеноз сонной ар­терии был «тихий» и, наоборот, у 70 % боль­ных без поражения каротидных артерий выслушивался шум, поэтому возникает не­обходимость в дополнительном обследова­нии пациентов.

Из инструментальных исследований применяется цветовое дуплексное ультра­звуковое сканирование сосудов (ЦДС), маг­нитно-резонансная ангиография (МРА), КТ-ангиография (КТА), цифровая субтрак­ционная ангиография (ЦСА), а также рент­геноконтрастная ангиография (АГ). Вы­полнение ангиографии может быть пред­почтительнее для оценки поражения брахиоцефальных артерий при ожире­нии, почечной дисфункции или вжив­ленном ферромагнитном материале, ко­торый ограничивает диагностическую значимость и технические возможности КТА или МРА, а также в случаях, когда не­инвазивная визуализация приводит к про­тиворечивым результатам [1]. Несмотря на то что вышеперечисленные исследования дают достаточную информацию для опреде­ления тяжести стеноза и выбора медика­ментозного или хирургического лечения, ультразвуковая сонография является основ­ным методом начальной диагностики при подозрении на наличие стеноза каротид­ных артерий у пациентов с симптомным и асимптомным течением болезни.

Согласно рекомендациям ESC 2010 г. по реваскуляризации миокарда ЦДС необхо­димо выполнять пациентам с ТИА, ин­сультом в анамнезе или с шумом, выявлен­ным при аускультации сонных артерий (класс рекомендаций IC), а также пациен­там с поражением ствола левой коронар­ной артерии, выраженным атеросклерозом артерий нижних конечностей или в возра­сте 75 лет и более (класс рекомендаций IIA). Кроме того, для уточнения тактики можно использовать МРТ, КТ или ЦСА у пациентов со стенозом сонных артерий более 70 % по данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), если запланиро­вана реваскуляризация миокарда [12].

При выявлении асимптомного или симптомного каротидного стеноза высокой сте­пени дальнейшая тактика ведения пациен­тов является сложным вопросом и должна определяться коллегиально совместно с неврологами и хирургами. Симптомным считается стеноз у пациентов, которые пе­ренесли ИИ, ТИА или преходящую слепо­ту в течение 6 мес.

Эффективность хирургического лечения в сравнении с консервативной терапией была доказана в ряде крупных рандомизиро­ванных исследований: The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial — NASCET (1993 г.), European Carotid Surgery Trial — ECST (2003 г.) для симптомных сте­нозов [10]; The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study — ACAS (1995 г.), Asymptomatic Carotid Surgery Trial — ACST (2004 г.), The Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention — TACIT (с 2007 г.) — для асимптомных стенозов [13].

Необходимость оперативного вмеша­тельства при симптомных стенозах не под­вергается сомнению, тогда как хирурги­ческое лечение клинически не проявляю­щихся стенозов обсуждается. Дискуссии по поводу необходимости хирургической кор­рекции асимптомных стенозов связаны с меньшей частотой развития острых сосу­дистых катастроф. Это может быть обус­ловлено такими механизмами компенса­ции и торможения развития инсульта, как стабильное состояние атеросклеротичес­кой бляшки, изменение коагуляционных свойств крови, в частности преобладание активности противосвертывающей систе­мы, развитие коллатерального кровотока, ауторегуляция сосудистого тонуса [14—17].

Для этой группы больных характерно развитие хронической гипоперфузии моз­га, которая клинически проявляется нару­шениями в эмоциональной сфере, двига­тельными расстройствами, ухудшением памяти и способности к обучению, с тече­нием времени приводящими к дезадапта­ции. В качестве органического субстрата выступают изменения, выявляемые по данным КТ или МРТ: перивентрикулярный лейкоареоз, внутренняя и наружная гидроцефалия, кисты, являющиеся следст­вием ишемии белого вещества мозга, атро­фии мозговой ткани [17].

Кроме того, риск неблагоприятных со­бытий у больных с ИБС, имеющих асимптомные каротидные стенозы, возрастает при значительной степени стенозирования, поражении контралатеральной ар­терии, а также на фоне сопутствующей артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца. Данные коморбидные состо­яния сами способствуют снижению перфу­зии головного мозга и нарушению адапта­ционных механизмов.

Во многих исследованиях ведущей по­зицией для оценки риска инсульта явля­лась степень стенозирования просвета со­суда. Однако, учитывая особенность раз­вития и течения асимптомных стенозов, определение показаний к оперативному вмешательству требует комплексного об­следования данной группы пациентов, включающее определение структуры ате­росклеротической бляшки, цереброваску­лярного резерва [16].

В повседневной практике показания к инвазивному лечению пациентов с каро­тидными стенозами основываются на сте­пени стеноза сонной артерии и наличии неврологической симптоматики. Прогно­зируемый процент осложнений, уровень интраоперационной летальности, особен­ности сосудистой и местной анатомии, морфология бляшки сонной артерии явля­ются определяющими для выбора метода реваскуляризации головного мозга.

Вопрос о показаниях к каротидной ан­гиопластике со стентированием (КАС) и каротидной эндартерэктомии (КЭА) для пациентов низкого и среднего риска при выборе вида хирургической коррекции на основании соотношения процента стеноза—симптомности—риска операции, в це­лом получил свое решение, согласно реко­мендациям ASA, ACCF, AHA, AANN, AANS, ACR, ASNR, CNS, SAIP, SCAI, SIR, SNIS, SVM, SVS от 2011 г. [11]. Однако от­дельные вопросы, касающиеся оператив­ных вмешательств у пациентов с асимптомным стенозом, больных группы высо­кого хирургического риска с сочетанием значимого поражения коронарного и цере­брального сосудистого русла, до сих пор являются предметом оживленной дискус­сии. Ответы на них, очевидно, могут быть получены лишь в результате проведения новых объемных рандомизированных ис­следований.

К категории высокого хирургического риска относятся пациенты с каротидными стенозами высокой степени, сочетанным тяжелым коронарным поражением, которое клинически проявляется нестабильной сте­нокардией, ИМ (до 4 нед от даты начала), стенокардией напряжения высокого функ­ционального класса (ФК), хронической сер­дечной недостаточностью III—IV ФК по NYHA. Оно сопряжено со снижением фрак­ции выброса (ФВ) левого желудочка менее 30 %, наличием стеноза ствола левой коро­нарной артерии или многососудистым ате­росклеротическим поражением коронарных артерий и требует операции на сердце в тече­ние 30 дней.

Существует много работ в отечественной и зарубежной литературе, освещающих тот или иной метод хирургического лечения при сочетанном атеросклеротическом пора­жении коронарного и брахиоцефального бассейнов. Некоторые исследователи счита­ют оптимальным проведение одномомент­ных операций (V. Bernhard, D. Newman, J. Christenson). Другие ученые рекомендуют первым этапом выполнять каротидную эн­дартерэктомию, затем операцию коронар­ного шунтирования (N.R. Hertzer, F.D. Loop, E.G. Beven). Сторонники «реверсионного» метода (L. Lusiani, W. Mackey) настаивают на реваскуляризации коронарного бассей­на с последующей КЭА.

При проведении этапных операций воз­растает риск ишемического повреждения нереваскуляризированного сосудистого бассейна. Но и одновременное выполне­ние обеих операций может также привести к значительному увеличению летальности.

По данным А.М. Чернявского идр. [6], при сравнении непосредственных резуль­татов одномоментного и этапного под­ходов хирургического лечения мульти­фокального атеросклероза установлено, что этапная коррекция является более безопасной и эффективной, соответствен­но, риск развития таких осложнений, как интраоперационный ИМ, интраопераци­онное нарушение мозгового кровообра­щения, постгипоксическая энцефалопа­тия, был значительно ниже. На первом этапе оперировали наиболее пораженный бассейн.

Однако в ряде работ, в том числе Р.Р. Ярбекова [18], сообщается, что одномомент­ные сочетанные реконструкции коронар­ного и мозгового бассейна не увеличивают летальность и количество осложнений, не­смотря на тяжелый объем поражения каж­дого из регионов.

В.С. Работников, М.М. Алшибая [19] показали, что одномоментные хирургичес­кие вмешательства на коронарных артери­ях и брахиоцефальных артериях сопровож­дались более низкими показателями часто­ты периоперационного ИМ, инсульта и летальности в сравнении с двухэтапным подходом. Так, периоперационный ИМ со­ставил 4,5 %, инсульт — 3,8 %, леталь­ность — 5,4 %, при двухэтапных операци­ях — 5,4, 4,7 и 6 % соответственно. Успеш­ные результаты также были получены при одномоментной реваскуляризации голов­ного мозга и миокарда в условиях гипотер­мической перфузии у 98 больных [20].

B.J. Brenner и соавт. [21] продемонст­рировали, что этапное оперативное вме­шательство сопряжено с высоким риском ИМ, особенно в периоперационном пе­риоде КЭА у пациентов с асимптомным каротидным стенозом без значимых раз­личий в частоте развития инсульта. Более того, они установили, что очень высокий риск инсульта отмечается у пациентов, подвергающихся реверсионно-этапному подходу.

По данным за 1970—1992 гг., опублико­ванным American Heart Association (АНА), осложнения при выполнении сочетанных и этапных хирургических вмешательств распределялись следующим образом:

— при сочетанном (КЭА и АКШ): ин­сульт — 6,2 %, инфаркт — 4,7 %, леталь­ность — 5,6 %;

— при этапном (КЭА первым этапом, АКШ — вторым): инсульт — 5,3 %, ин­фаркт — 11,5 %, летальность — 9,4 %;

— при реверсионно-этапном (АКШ первым этапом, КЭА — вторым): инсульт — 10 %, инфаркт — 2,7 %, летальность — 3,6 %.

Результаты последнего метаанализа, выполненного A. Naylor [22, 23], также по­казали, что достоверно значимое повыше­ние частоты инфарктов миокарда отмеча­лось в случае, когда вмешательство на сон­ных артериях выполняли в первую очередь, и нарушения мозгового кровообращения, когда первично осуществляли реваскуля­ризацию коронарного бассейна. Однако суммарный показатель неблагоприятных событий (смерть + ИМ + инсульт) при обе­их стратегиях составил 10—12 %. Данный метаанализ включал 97 опубликованных исследований, проанализированные ре­зультаты 8972 этапных и комбинирован­ных операций, при которых хирургическое лечение каротидных стенозов проводилось методом КЭА.

Исходя из этого, можно предположить, что КАС как менее инвазивная операция станет более оптимальной тактикой лече­ния больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий. Тем более что исследование SAPPHIRE показало, что КАС имеет лучшие результаты в сравнении с КЭА у пациентов высокого риска в связи с меньшим количеством кардиальных ос­ложнений [9, 24].

C.H. Timaran и соавт. [13] провели в США исследование с целью определения общенациональной тенденции в хирурги­ческом подходе, сравнения результатов КАС и КЭА, которые были выполнены в сочетании с АКШ у 27 084 пациентов во время одной госпитализации, а также оценки риска инсульта и смерти.

Большинство пациентов (96,7 %) было подвергнуто КЭА—АКШ, в то время как КАС—АКШ выполняли только 887 пациен­там (3,3 %). Бессимптомные стенозы сон­ных артерий отмечались в 96,4 % случаев. Было выявлено, что у пациентов с асимп­томным стенозом группы КАС—АКШ меньше случаев послеоперационного ин­сульта (2,4 в сравнении с 3,9 %) и комби­нированный риск инсульта и смерти мень­ше, чем у пациентов группы КЭА—АКШ (6,9 в сравнении с 8,6 %). Хотя внутри­госпитальная смертность не имела зна­чимых различий (5,2 в сравнении с 5,4 %). Авторы пришли к выводу, что КАС может применяться с целью безопасной реваску­ляризации каротидного бассейна у боль­ных с бессимптомным стенозом сонных артерий, которым предстоит выполнение АКШ для профилактики периоперационных инсультов. С другой стороны, у паци­ентов с симптомным каротидным стено­зом комбинация КЭА—АКШ, вероятно, является лучшим вариантом. Однако этот вывод следует интерпретировать с осто­рожностью, учитывая небольшое число па­циентов с симптомным течением болезни, перенесших КАС—АКШ в данном иссле­довании, а также тот факт, что КАС и АКШ выполняли во время одной госпитализа­ции, в связи с чем больные получали толь­ко терапию аспирином и гепарином, при­менение клопидогрела было ограничено из-за повышенного риска кровотечения.

Низкая частота осложнений при выпол­нении первого этапа (КАС) оперативного лечения, а также в течение 30 дней после второго этапа (АКШ) в группе пациентов с асимптомным стенозом (n=356), которым первично проводили операцию КАС с по­следующим выполнением АКШ, отражена в результатах анализа J.V Heyden [25]. Успех процедуры КАС отмечался у 97,7 % пациен­тов. Непосредственно после КАС в раннем послеоперационном периоде после АКШ (до 30 дней после операции) летальность и инсульты составили 4,8 %, ИМ регистри­ровали в 2,0 % случаев. Суммарный показа­тель (смерть + ИМ + инсульт) через 30 дней после операции АКШ составил 6,7 % [26].

Сравнение двух методов каротидной ре­васкуляризации на группах пациентов, ко­торым предстояла открытая операция на сердце (КАС+АКШ и комбинированное оперативное лечение КЭА+АКШ), прово­дилось в Кливлендской клинике [27]. Ис­следование носило ретроспективный ха­рактер. Эндоваскулярный подход проде­монстрировал благоприятные результаты, однако в группе КАС отмечалось преобла­дание стенокардии высокого функцио­нального класса, тяжелой левожелудочко­вой дисфункции, симптомных каротидных стенозов, что определяло большую исход­ную тяжесть пациентов. Суммарный пока­затель (смерть + ИМ + инсульт) через 30 дней после операции на открытом серд­це составил 10,7 % в группе КАС и 21,6 % в группе КЭА. Однако для окончательного определения ценности двух стратегий не­обходимо проведение рандомизированных клинических исследований [12].

Таким образом, несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме реваскуляризации каротидного и коронар­ного артериальных бассейнов, в настоящее время единой тактики ведения данной группы пациентов не выработано, по­скольку крупного сравнительного рандо­мизированного исследования не проводи­лось ввиду сложности отбора пациентов.

Европейское общество кардиологов (ESC), учитывая результаты крупных меж­дународных исследований — The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial - CREST (2010 г.) [28], The International Carotid Stenting Study — ICSS (2010 г.) двух последних метаанализов [29], определило показания для реваскуляриза­ции сонных артерий у пациентов, подвер­гающихся плановому КШ: оперативное ле­чение каротидных стенозов рекомендуется при степени стеноза сонных артерий 70—99 %, возможно при степени стеноза сонных артерий 50—69 % у мужчин с про­должительностью симптомов заболевания менее 6 мес, не показано при стенозе сон­ных артерий менее 50 % у мужчин и менее 70 % у женщин.

При асимптомном течении каротидного стеноза реваскуляризация сонных артерий возможна у мужчин с двухсторонним сте­нозом сонных артерий 70—99 % либо в слу­чае, когда стеноз 70—99 % сочетается с кон­тралатеральной окклюзией, не рекоменду­ется для применения у женщин, а также больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет.

Каротидная эндартерэктомия является стандартом в реваскуляризации головного мозга, за исключением ситуаций, обуслов­ленных тяжелым течением коморбидных заболеваний, неблагоприятной анатомией шеи, разноуровневыми стенозами сонных артерий, стенозом верхнего сегмента внут­ренней сонной артерии, пострадиацион­ным или постхирургическим стенозами, трахеостоме, параличе гортани. В этих слу­чаях предпочтительнее выполнение стен­тирования каротидных артерий [13]. Эта методика малоинвазивна и значительно менее травматична, чем КЭА.

Противопоказанием к стентированию является выраженный кальциноз дуги аор­ты, выступающие в ее просвет атеромы, диаметр внутренней сонной артерии менее 3 мм, противопоказания для дезагрегационной терапии.

Важным условием является достаточ­ный опыт бригады хирургов, то есть низкий уровень показателей осложнений (доку­ментированная частота комбинированной конечной точки «смерть—инсульт» менее 3 % у пациентов с симптомным стенозом и менее 6 % — с асимптомным) [11, 12].

Таким образом, учитывая отсутствие дан­ных рандомизированных клинических ис­следований, хирургический подход к паци­ентам с сочетанным серьезным поражением коронарного и каротидного русла должен быть индивидуальным, основывающимся на специфическом уровне риска каждого пациента и опыте учреждения [9, 12]. 

Литература

1. Aboyans V., Lacroix P., Guilloux J. et al. A predictive model for screening cerebrovascular disease in patient undergoing coronary artery bypass grafting. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2005; 4: 90–5. 2. European Carotid Surgery Trialist’s Collaborative Group. Lancet. 1991; 337: 1235. 3. Drohomirecka A., Koltowski L., Kwinecki P. et al. Risk factors for carotid artery disease in patients scheduled for coronary artery bypass grafting. Kardiol Pol. 2010; 68 (7): 789–94. 4. Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А., Хубулава Г.Г. и др. Периоперационная эмболизация при операциях на брахиоцефальных артериях // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003; 9: 205–6. 5. Фуркало С.Н., Кондратюк В.А., Альтман И.В. Эндоваскулярные мультидисциплинарные вмешательства при распространенном атеросклерозе венечных, сонных и подвздошных артерий. Клiнiчна хiрургiя. 2003; 4–5: 61–2. 6. Чернявский А.М., Караськов А.М., Мироненко С.П. и др. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза. Бюллетень СО РАМН. 2006; 2: 126–131. 7. Charlesworth D., Likosky D., Marrin C. et al. Development and validation of a prediction model for strokes after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76: 436–43. 8. Dylewski M., Canver C., Canda J. et al. Coronary artery bypass combined with bilateral carotid endarterectomy. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71: 777–81. 9. Mozes G., Sullivan T.M., Torres-Russotto D.R. et al. Carotid endarterectomy in SAPPHIRE-eligible high-risk patients: implications for selecting patients for carotid angioplasty and stenting. J. Vasc. Surg. 2004; 39: 958. 10. Brott T.G., Halperin J.L., Abbara S. et al. Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. J. Neurointerv. Surg. 2011; 3 (2): 100–30. 11. Timaran C.H., Eric B.R., Smith S.T. et al. Trends and outcomes of concurrent carotid revascularization and coronary bypass. J. Vasc. Surg. 2008; 48: 356–61. 12. Elwertowski M., Małek G. Ultrasonografia tętnic szyjnych. Zastosowania kliniczne. 2003; 1: 82. 13. Rothwell P.M., Gutnikov S.A., Warlow C.P. Reanalysis of the final results of the european carotid surgery trial. Stroke. 2003; 34: 514–23. 14. Астанина И.А., Ворожцова И.Н., Дудко В.А. и др. Нарушения цереброваскулярной реактивности у больных с асимптомным атеросклеротическим поражением сонных артерий. Терапевтический архив. 2003; 9: 21–5. 15. Джибладзе Д.Н., Красников А.В., Лагода А.В., Бархатов Д.Ю. Асимптомные стенозы артерий каротидного бассейна. Атмосфера. Нервные болезни. 2005; 2: 26–31. 16. Красников А.В., Лагода О.В., Бархатов Д.Ю. и др. Асимптомные стенозы и тромбозы сонных артерий: гемодинамичес- кие и ультразвуковые и аспекты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 4: 17–20. 17. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Гудкова В.В. и др. Хроническая ишемия мозга. Болезни сердца и сосудов. 2006; 1 (3): 4–8. 18. Ярбеков Р.Р. Современные подходы к хирургическому лечению больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009; 10 (2): 41–8. 19. Работников В.С., Алшибая М.М. Хирургическое лечение сочетанных поражений коронарных и брахиоцефальных артерий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996; 6: 264. 20. Бокерия Л.А., Работников В.С., Алшибая М.М. Одномоментная реваскуляризация головного мозга и миокарда в усло- виях гипотермической перфузии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002; 3 (11): 179. 21. Brener B.J., Brief D.K., Alpert J. et al. The risk of stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis undergoing cardiac surgery: a follow-up study. J. Vasc. Surg. 1987; 5: 269. 22. Murkin J.M., Martzke J.S., Buchan A.M. et al. A randomized study of the influence of perfusion technique and pH management strategy in 316 patients undergoing coronary artery bypass surgery II Neurologic and cognitive outcomes. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110: 349–62. 23. Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M. et al. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003; 25: 380. 24. Lord R., Graham A., Shanahan M. et al. Combined carotid coronary reconstructions: synchronous or sequential? Aust. N. Z. J. Surg. 1985; 55: 329–38. 25. Heyden J.V., Maarten J.S., Egbert T.B. et al. Staged carotid angioplasty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe asymptomatic carotid artery stenosis early and long-term results. Circulation. 2007; 116: 2036–42. 26. Hobson R.W., Howard V.J., Roubin G.S. et al. CREST Investigators. Carotid artery stenting is associated with increased complications in octogenarians: 30-day stroke and death rates in the CREST lead-in phase. J. Vasc. Surg. 2004; 40: 1106–11. 27. Wijns W., Kolh P., Mario C. et al. Guidelines on myocardial revascularization: the task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2010; 31 (20): 2501–55. 28. Fukuda I., Gomi S., Watanabe K. et al. Carotid and aortic screening for coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70: 2034–9. 29. Ederle J., Featherstone R.L., Brown M.M. Randomized controlled trials comparing enderrectomy and endovascular treatment for carotid artery stenosis: a Cochrane sistematics review. Stroke. 2009; 40: 1373–80.

Об авторах

Авилова Мария Владимировна; Космачева Елена Дмитриевна.

Электронная подписка

Для получения доступа к тексту статей журнала воспользуйтесь услугой «Электронная подписка»:

Оформить подписку Подробнее об электронной подписке >>>

Главный редактор

Лео Антонович Бокерия, академик РАН и РАМН

Лео Антонович Бокерия, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор


 Если вы заметили опечатку, выделите текст и нажмите alt+A