Современные предикторы жизнеугрожающих аритмий

Авторы: О. И. Громова *, С. А. Александрова, В. Н. Макаренко, Е. З. Голухова

Организация:
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН Л. А. Бокерия), Москва

Для корреспонденции: Сведения доступны для зарегистрированных пользователей.

Тип статьи: Нарушения ритма сердца

Ключевые слова: внезапная сердечная смерть, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, прогностические маркеры, стратификация риска

Полнотекстовая версия:  

 

Аннотация

Несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и зачастую успешное хирургическое лечение, больные, перенесшие инфаркт миокарда, имеют повышенный риск внезапной сердечной смерти. В основе фатальных аритмий у этой категории больных лежат два различных электрофизиологических варианта: острая ишемия миокарда, приводящая к его электрической нестабильности, и наличие анатомического субстрата (чаще всего это рубец после ранее перенесенного инфаркта миокарда), который обусловливает неоднородность миокарда. Кроме того, выделяют пусковые факторы развития фатальных аритмий - это электролитные, метаболические, нейрогуморальные нарушения, вегетативная дисфункция, прием лекарственных препаратов, влияющих на проводимость и реполяризацию (преимущественно антиаритмиков). Именно комбинация триггерных факторов и уязвимого миокарда способна привести к развитию фатальных аритмий. Наибольший интерес для клиницистов представляет поиск факторов, способных выявить такой уязвимый миокард и достоверно предсказать возможность развития жизнеугрожающих аритмий. В настоящее время имплантация таким больным кардиовертера-дефибриллятора с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти проводится практически на основании единственного параметра - фракции выброса левого желудочка. Согласно современным международным рекомендациям (American College of Cardiology Foundation/American Heart Association), фракция выброса левого желудочка 35% или менее является основным показанием для имплантации кардиовертера-дефибриллятора у постинфарктных больных. Кроме того, имеет значение функциональный класс по классификации New York Heart Association (NYHA) - II или III, а также время (не менее 40 дней) с момента острого события (класс I; уровень доказанности А). В результате, по данным литературы, срабатывает лишь одно из четырёх имплантируемых устройств, а подавляющее большинство потенциальных «жертв» внезапной смерти остаются без должной профилактики. С целью усовершенствования стратификации риска предложен ряд дополнительных предикторов, призванных выявить возможный миокардиальный субстрат злокачественных аритмий. Это электрокардиографические параметры (альтернация Т-волны, электрокардиография высокого разрешения с расчетом поздних желудочковых потенциалов, длительность и дисперсия интервала Q-T), тесты на основе холтеровского мониторирования (вариабельность и турбулентность сердечного ритма), методики визуализации миокарда (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, тканевый допплер) и различные нейрогуморальные маркеры. В статье представлены патофизиологическое обоснование и методологические аспекты расчета каждого из перечисленных показателей. Кроме того, изложены современные представления о стратификации риска злокачественных аритмий и внезапной сердечной смерти у больных ишемической болезнью сердца, а также о значении каждого из прогностических маркеров для отбора пациентов с целью имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов.

Литература

1. Голухова Е. З. Внезапная сердечная смерть. Ме- няют ли результаты рандомизированных иссле- дований наши представления о возможных предикторах и путях профилактики? // Креат. кардиол. 2008. №1. С. 7–24.

2. Какучая Т. Т. Тканевый допплер, деформация и скорость деформации миокарда в оценке функ- ции миокарда – концептуальные технические основы и применение в клинике // Креат. кар- диол. 2008. №1. С. 73–93.

3. Avoort C. J., Filion K. B., Dendukuri N., Brophy J. M. Microvolt T-wave alternans as a predictor of mortality and severe arrytmias in patients with left ventricular dysfunction: a systematic review and metaanalysis // BMC Cardiovasc. Disord. 2009. Vol. 28, № 9. P. 5.

4. Barbier C. E., Bjerner T., Johansson L. et al. Myocardial scars more frequent than expected. Magnetic resonance imaging detects potential risk group // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48. P. 765–771.

5. Bauer A., Barthel P., Schneider R. Improved Stratification of Autonomic Regulation for risk prediction in post-infarction patients with preserved left ventricular function (ISAR-Risk) // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 576–583.

6. Bauer A., Guzik P., Barthel P. et al. Reduced prognostic power of ventricular late potentials in postinfarction patients of the reperfusion era // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 755–761.

7. Bigger J. T. Jr, Whang W., Rottman J. N. et al. Mechanisms of death in the CABG Patch trial: a randomized trial of implantable cardiac defibrillator prophylaxis in patients at high risk of death after coronary artery bypass graft surgery // Circulation. 1999. Vol. 99. P. 1416–1421.

8. Bloomfield D. M., Hohnloser S. H. Interpretation and classification of microvolt T-wave alternans tests // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. Vol. 13. P. 502–512.

9. Bloomfield D. M., Steinman R. C., Namerow P. B. et al. Microvolt T-wave alternans distinguishes between patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac defibrillator therapy: a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) II conundrum // Circulation. 2004. Vol. 110. P. 1885–1889.

10. Chow T., Kereiakes D. J., Bartone C. et al. Prognostic utility of microvolt T-wave alternans in risk stratification of patients with ischemic cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 47. P. 1820–1827.

11. Chugh S. S., Reinier K. Determinants of prolonged Q–T interval and their contribution to sudden death risk in coronary artery disease: the Oregon sudden unexpected death study // Circulation. 2009. Vol. 119. P. 663–670.

12. Costantini O., Hohnloser S. H., Kirk M. M. et al. The ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) Trial: strategies using T-wave alternans to improve efficiency of sudden cardiac death prevention // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53. P. 471–479.

13. Daniels L. B., Maisel A. S. Natriuretic peptides // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 50. P. 2357–2368.

14. Epstein A. E., DiMarco J. P. American College of Cardiology/ American Heart Association/Heart Rhythm Society 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology/ American Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Heart Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Developed in Collaboration Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) With the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51. P. e1–e62.

15. Exner D. V., Kavanagh K. M., Slawnych M. P. Noninvasive risk assessment early after a myocardial infarction: The REFINE Study // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 50. P. 2275–2284.

16. Fishman G. I., Chugh S. S., DiMarco J. P. et al. Sudden cardiac death prediction and prevention report from a National Heart, Lung, and Blood Institute and Heart Rhythm Society Workshop // Circulation. 2010. Vol. 122, № 22. P. 2335–2348.

17. Gehi A. K., Stein R. H., Metz L. D., Gomes J. A. Microvolt T-wave alternans for the risk stratification of ventricular tachyarrhythmic events: a meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 46, № 1. P. 75–82.

18. Gold M. R., Bloomfield D. M., Anderson K. P. et al. A comparison of T-wave alternans, signal averaged electrocardiography and programmed ventricular stimulation for arrhythmia risk stratification // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36, № 7. P. 2247–2253.

19. Gold M. R., Ip J. H. Role of microvolt T-wave alternans in assessment of arrhythmia vulnerability among patients with heart failure and systolic dysfunction: primary results from Sudden Cardiac Death Heart Failure Trial Substudy // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 2022–2028.

20. Goldberger J. J., Cain M. E., Hohnloser S. H. et al. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation / Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52. P. 1179–1199.

21. Gomes J. A., Cain M. E., Buxton A. E. et al. Prediction of long-term outcomes by signal-averaged electrocardiography in patients with unsustained ventricular tachycardia, coronary artery disease, and left ventricular dysfunction // Circulation. 2001. Vol. 104. P. 436–441.

22. Haugaa K. H., Smedsrud M. K. Mechanical dispersion assessed by myocardial strain in patients after myocardial infarction for risk prediction of ventricular arrhythmia // J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2010. Vol. 3. P. 247–256.

23. Hohnloser S. H., Klingenheben T. et al. T-wave alternans during exercise and atrial pacing in humans // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997. Vol. 8. P. 987–993.

24. Huikuri H. V., Exner D. V. CARISMA and REFINE Investigators. Attenuated recovery of heart rate turbulence early after myocardial infarction identifies patients at high risk for fatal or nearfatal arrhythmic events // Heart Rhythm. 2010. Vol. 7, № 2. P. 229–235.

25. Iacoviello M., Forleo C., Guida P. et al. Ventricular repolarization dynamicity provides independent prognostic information toward major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy// J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 50. P. 225–231.

26. Ikeda T., Yoshino H., Sugi K. et al. Predictive value of microvolt T-wave alternans for sudden cardiac death in patients with preserved cardiac function after acute myocardial infarction: results of a collaborative cohort study // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48. P. 2268–2274.

27. Kanoupakis E. M., Manios E. G., Kallergis E. M. et al. Serum markers of collagen turnover predict future shocks in implantable cardioverter-defibrillator recipients with dilated cardiomyopathy on optimal treatment// J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55. P. 2753–2759.

28. Kwong R. Y., Chan A. K., Brown K. A. et al. Impact of unrecognized myocardial scar detected by cardiac magnetic resonance imaging on event-free survival in patients presenting with signs or symptoms of coronary artery disease // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 2733–2743.

29. La Rovere M. T., Bigger J. T. Jr, Marcus F. I. et al. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators // Lancet. 1998. Vol. 351, № 9101. P. 478–484.

30. La Rovere M. T., Pinna G. D. Baroreflex sensitivity and heart rate variability in the identification of patient of risk for life-threatining arrhythmias: implications for clinical trials// Circulation. 2001. Vol. 103. P. 2072–2077.

31. Mahnken A. H., Koos R. Assessment of myocardial viability reperfused acute myocardial infarction using 16-slice computed tomography in comparison to magnetic resonance imaging // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 45. P. 2042–2047.

32. Marcus G. M. Can serologic markers of fibrosis reveal an arrhythmogenic ventricular substrate in nonischemic dilated cardiomyopathy? // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55, № 24 (Editorial comment.).

33. Myerburg R. J., Interian A., Simmons J., Castellanos A. Sudden cardiac death. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside / Ed. D. P. Zipes. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004. P. 720–731.

34. Nieminen T., Lehtima T., Viik J. et al. T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 2332–2337.

35. Patton K. K., Sotoodehnia N., DeFilippi C. et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is associated with sudden cardiac death risk: the Cardiovascular Health Study // Heart Rhythm. 2011. Vol. 8. P. 228–233.

36. Pfeffer M. A., McMurray J. J. V., Velazquez E. J. et al. Valsartan, Captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. P. 1893–1906.

37. Piccini J. P., Zhang M., Pieper K. et al. Predictors of sudden cardiac death change with time after myocardial infarction: results from the VALIANT trial // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 211–221.

38. Roes S. D., Borleffs C. J. W. et al. Infarct tissue heterogeneity with contrast-enhanced MRI predicts spontaneous ventricular arrhythmia in patients with ischemic cardiomyopathy and implatable cardioverter- defibrillator // Circ. Cardiovasc. Imaging. 2009. Vol. 2. P. 183–190.

39. Rosenbaum D. S., Jackson L. E., Smith J. M. et al. Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 330. P. 235–241.

40. Rubart M., Zipes D. P. Mechanisms of sudden cardiac death// J. Clin. Invest. 2005. Vol. 115. P. 2305–2315.

41. Scott P. A., Barry J., Roberts P. R., Morgan J. M. Brain natriuretic peptide for the prediction of sudden cardiac death and ventricular arrhythmias: A meta-analysis // Eur. J. Heart Failure. 2009. Vol. 11. P. 958–966.

42. Shmidt A., Azevedo C. F. et al. Infarct tissue heterogeneity by magnetic resonance imaging identifies enhanced cardiac arrhythmia susceptibility in patients with left ventricular dysfunction // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 2006–2014.

43. Tracy C. M., Epstein A. E. et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2012. Vol. 126. P. 1–17.

44. Walker M. L., Rosenbaum D. S. Repolarisation alternans: Implications for the mechanisms and prevention of sudden cardiac death // Cardiovasc. Res. 2003. Vol. 57. P. 599–614.

45. Yan A. T., Shayne A. J. et al. Characterization of the peri-infarct zone by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging is a powerful predictor of post-myocardial infarction mortality // Circulation. 2006. Vol. 114. P. 32–39.

46. Zethelius B., Berglund L., Sundstrцm J. et al. Use of multiple biomarkers to improve the prediction of death from cardiovascular causes // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 2107–2116.

47. Zipes D. P., Rubart M. Neural modulation of cardiac arrhythmias and sudden death // Heart Rhythm. 2006. Vol. 3. P. 108–113.

Электронная подписка

Для получения доступа к тексту статей журнала воспользуйтесь услугой «Электронная подписка»:

Оформить подписку Подробнее об электронной подписке

Главный редактор

Лео Антонович Бокерия, академик РАН и РАМН

Лео Антонович Бокерия, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор


 Если вы заметили опечатку, выделите текст и нажмите alt+A